Z powodu błędów medycznych, którym można było zapobiec, co roku umiera na świecie prawie 98 tysięcy pacjentów! Medykom nie sprzyja też zła prasa wokół błędów lekarzy. Nic więc dziwnego, że środowisko medyczne coraz bardziej zainteresowane jest odpowiednimi ubezpieczeniami.
Do tego wszystkiego dochodzi większa świadomość prawna społeczeństwa, co skutkuje lawinową ilością roszczeń zgłaszanych przez pacjentów. Błędy w sztuce mogą przydarzyć się każdemu lekarzowi, dlatego jedynym rozwiązaniem jest ubezpieczenie się od odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywanego zawodu.
Odpowiedzialność cywilna kontraktowa wynika z umowy, natomiast deliktowa z czynu niedozwolonego, który narusza ogólnie obowiązujący porządek prawny (nie tylko przepisy prawne, ale także zasady współżycia społecznego i funkcjonujące w państwie normy). Odpowiedzialność zawodowa lekarzy pozostaje na pograniczu odpowiedzialności deliktowej i kontraktowej. I tak traktowana jest przez część ubezpieczycieli. Dla klienta najkorzystniejsze jest ubezpieczenie obydwu rodzajów odpowiedzialności. Tymczasem niektóre firmy określają w OWU, że ponoszą odpowiedzialność deliktową, nie obejmując tym samym kontraktowej.
Są dwa rodzaje przedmiotowych ubezpieczeń, a mianowicie: obowiązkowe i dobrowolne. Jeśli chodzi o te pierwsze, to jego podstawą jest rozporządzenie ministra finansów z 17 listopada 1998 r. Ubezpieczenie obowiązkowe odnosi się do trzech kategorii podmiotów przyjmujących zamówienia na świadczenia zdrowotne.
Są to:
1) niepubliczny zakład opieki zdrowotnej,
2) osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki medycznej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki,
3) osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny, która dysponuje lokalem, aparaturą i sprzętem medycznym, odpowiadającym wymaganiom przewidzianym dla ZOZ-ów, oraz spełnia warunki określone w przepisach o działalności gospodarczej.
Najczęściej Okręgowe Izby Lekarskie ubezpieczają swoich lekarzy od odpowiedzialności cywilnej zarówno kontraktowej, jak i deliktowej, wynikającej również z przeniesienia chorób zakaźnych (w tym HIV i WZW), np. w Częstochowie do sumy 13 000 zł. Poza wyjątkowymi przypadkami ubezpieczenie to powinno całkowicie pokryć ewentualne roszczenia, jeżeli lekarz pracuje wyłącznie na zasadach umowy o pracę.
Ubezpieczenie to może jednak okazać się niewystarczające w przypadku prywatnych i grupowych praktyk lekarskich oraz niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, które mają kontrakty z NFZ lub przyjmują pacjentów prywatnie. Tego typu placówki powinny zawrzeć ubezpieczenia dobrowolne, stawki ubezpieczeniowe są jednak inne dla NZOZ-ów i prywatnych praktyk. Z tego względu, choć roszczenie pacjenta będzie zawsze skierowane do NZOZ-u, późniejsza wypłata odszkodowania może w przypadku niektórych błędów w sztuce być pokryta również z indywidualnego ubezpieczenia lekarza. Stąd też część osób ubezpiecza zarówno swoje NZOZ-y, jak i siebie z tytułu wykonywania zawodu.
W ubezpieczeniach dobrowolnych dla lekarzy ważny jest przedmiot ubezpieczenia i jego zakres. Towarzystwo określa ogólnie to, co obejmuje ochrona ubezpieczeniowa, np.:
– wszystkie (poza wyłączonymi) szkody związane z wykonywaniem zawodu albo też wyłącznie błędy w sztuce;
– szkody wyrządzone pacjentom lub też osobom trzecim, do których zalicza się m.in. pacjentów.
Trzeba mieć na względzie fakt, że zgodnie z art. 12 ust. 4 nowej ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 22 maja 2003 r.) wszelkie zapisy OWU budzące wątpliwości zawsze będą interpretowane na korzyść ubezpieczonego.rnrnStawki dla lekarzy są precyzyjnie podane i wybór dla nich odpowiedniego ubezpieczyciela zależy od rodzaju wykonywanej pracy, specjalizacji i wykonywanych czynności medycznych. Najistotniejsze w ubezpieczeniu są określające go ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności. Należy wziąć pod uwagę, że część zakładów obejmuje ochroną określone ryzyka, a część nie.
I tak np. szkody związane z posiadaniem i używaniem aparatury bądź sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego są ubezpieczane przez większość zakładów ubezpieczeń, ale są też towarzystwa, które nie ponoszą za nie odpowiedzialności albo ponoszą ją po opłacie dodatkowej składki przez ubezpieczonego.
Wg środowiska medycznego, najskuteczniejszym dla lekarzy ubezpieczeniem jest OC, obejmujące szkody wyrządzone pacjentom i innym osobom z tytułu wykonywania zawodu lub prowadzenia działalności medycznej. W niektórych przypadkach ubezpieczyciel odpowiada nawet po 10 latach od zaistniałej szkody, jeśli zgłoszono roszczenie.rnrnPrawie wszystkie zakłady ubezpieczeń nie odpowiadają za ryzyka powstałe w związku z wykonywaniem funkcji o charakterze administracyjnym, w szczególności związanych z zarządzaniem jednostką organizacyjną służby zdrowia. Większość ubezpieczycieli wyłącza również z zakresu ochrony szkody związane z eksperymentalnymi metodami leczenia. Niektóre jednak towarzystwa ubezpieczeniowe decydują się za opłatą dodatkowej składki na ubezpieczenie tych dwóch ryzyk.
Najbardziej kontrowersyjne wydaje się jednak wyłączenie z zakresu ubezpieczenia ryzyka związanego z przeniesieniem chorób zakaźnych. Jednak większość ubezpieczycieli za dodatkową składką obejmuje te szkody ochroną. Zresztą tego wymaga Narodowy Fundusz Zdrowia od podmiotów, z którymi ma podpisane umowy.
Jeśli chodzi o standardowe ograniczenia odpowiedzialności, to najbardziej podstawowym jest wyłączenie z zakresu ochrony szkód wyrządzonych z winy umyślnej. Chodzi o popełnienie przez ubezpieczonego czynu niedozwolonego, bezpośrednio lub nawet ewentualnie.rnrnRzecz jasna, że tego typu zamiar poza sporadycznymi przypadkami, nie występuje w sprawach związanych ze szkodami medycznymi. Wyjątkowym na to przykładem jest przestępstwo związane z „handlem skórami” w łódzkim pogotowiu. Czyn ten ma znamiona umyślności.
Oprócz winy umyślnej, towarzystwa nie obejmują również ubezpieczeniem rażącego niedbalstwa. Chodzi o niedbalstwo o cechach wyjątkowych, jego przykładem może być dokonanie przez ubezpieczonego zabiegu medycznego w stanie nietrzeźwości. Art. 827 § 1 zd. 2 k.c.: „W razie rażącego niedbalstwa odszkodowanie nie należy się, chyba że zapłata odszkodowania odpowiada w danych okolicznościach zasadom współżycia społecznego lub interesom gospodarki narodowej”. Niemniej, niektóre towarzystwa obejmują ochroną niedbalstwa o charakterze rażącym.
Do innych standardowych ograniczeń należy wyłączenie szkód:rn– wyrządzonym osobom bliskim ubezpieczonego lub osobom, za które ponosi odpowiedzialność,
– powstałe wskutek niezabezpieczenia lub nienależytego zabezpieczenia substancji chemicznych, biologicznych lub radioaktywnych,
– wyrządzone przez osobę, której w dniu zdarzenia powodującego odpowiedzialność nie przysługiwało prawo wykonywania zawodu lub czynności zawodowych określonego rodzaju,
– wynikające z uszkodzenia kodu genetycznego,
– wynikające z kar pieniężnych, w tym umownych oraz grzywien sądowych i administracyjnych, nałożonych na ubezpieczonego.
Niekiedy ubezpieczyciel wyłącza też szkody:
– powstałe w następstwie niedotrzymania terminów świadczeń medycznych,
– spowodowane wadą towarów dostarczonych przez ubezpieczonego (np. gips założony przez lekarza).
Katalog ograniczeń zakresu ochrony zakładu ubezpieczeń może zawierać także inne wyłączenia. Jeżeli naszemu klientowi zależy na włączeniu do zakresu ubezpieczenia konkretnego ryzyka nieobjętego OWU, można podjąć negocjacje z zakładem ubezpieczeń o włączeniu za dodatkową składką danego ryzyka.
Trzeba pamiętać, że ubezpieczenie OC lekarza dotyczy wyłącznie świadczeń zdrowotnych związanych z określoną umową. Najbardziej korzystne warunki proponuje stomatologom, lekarzom specjalności zachowawczych INTER Polska, dla zabiegowców korzystny jest np. Filar.
Problem ubezpieczeń dla lekarzy nabiera szczególnej wagi, gdy niektórzy medycy przestają być pracownikami uspołecznionych zakładów pracy lub zakładają własne firmy, albo zrzeszają się w spółki prawa cywilnego. W takim przypadku przestaje obowiązywać zasada, że za błędy lekarza odpowiada ZOZ (szpital, przychodnia, ośrodek itp.). W takim przypadku lekarz sam odpowiada za swoje błędy i skargi swoich pacjentów.
W Niemczech wśród lekarzy najbardziej popularne i wyspecjalizowane w sprawach lekarskich są Winterthur i Vereinigte Versicherung. Do tego można się korzystnie doubezpieczyć, za małą składkę, w zawodowym Towarzystwie Lekarskim. Obecnie w Niemczech wpływa do towarzystw ubezpieczeniowych ok. 10 000 roszczeń rocznie. Większość jest nieuzasadniona (powyżej 60%). Przeciętne koszty odszkodowania wzrosły najwyżej u internistów – dwunastokrotnie w ciągu 15 lat. Najdrożsi dla towarzystw ubezpieczeniowych są ginekolodzy. Oczywiście dochodzi także do procesów sądowych, ale w 90% przypadków kończą się ugodą przedsądową. Niemieckie sądy są bardzo restrykcyjne dla lekarzy. Coraz trudniej powoływać się na przedawnienie, nie pomaga oczywiście brak dokumentacji lekarskiej.
Postęp w medycynie powoduje, że usługi lekarskie przestają być traktowane tylko jako umowa starannego działania. Od lekarza wymaga się już określonego, umówionego efektu. Dlatego odpowiednie ubezpieczenie staje się koniecznością.
Kazimierz M. Serwin