Do Rzecznika Ubezpieczonych zwrócił się poszkodowany mężczyzna, z prośbą o podjęcie interwencji w sprawie dotyczącej bezpodstawnej – jego zdaniem – odmowy wypłaty odszkodowania za szkodę powstałą w wyniku zalania dwóch mieszkań. Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił się do prezesa zakładu ubezpieczeń w Warszawie, z prośbą o spowodowanie zbadania sprawy, o ile jest to możliwe weryfikację zajętego stanowiska oraz udzielenie stosownych wyjaśnień zainteresowanym stronom.
TU X poinformowało Rzecznika o swoim stanowisku w sprawie. Poniżej cytujemy treść pisma towarzystwa: „Z ustaleń dokonanych w toku likwidacji szkody wynika, że przedmiotowe mieszkanie usytuowane jest w budynku mieszkalnym (kamienicy) stanowiącym własność rodzinną, gdzie współwłaścicielem (jednym z dwóch) jest poszkodowany. Część lokali na l piętrze (nr 4 i nr 6) zajmują najemcy, natomiast pozostałe lokale – współwłaściciele. Skarżący zawarł umowę ubezpieczenia mieszkania w wybranym zakresie ryzyk, obejmującą ochroną ubezpieczeniową stałe elementy od ognia, zalania i pozostałych zdarzeń losowych w lokalu nr 3.
Zgodnie z § 17 ust. 3 pkt 5 ogólnych warunków ubezpieczenia mieszkań – do obowiązków ubezpieczającego należy: udzielić przedstawicielowi TU X pomocy w ustaleniu okoliczności powstania szkody, jej przedmiotu i wysokości oraz potrzebnych wyjaśnień.
Poszkodowany będąc współwłaścicielem budynku, zobowiązany był do ustalenia przyczyny powstania szkody, a w ramach obowiązków spoczywających na ubezpieczającym informacje w tym zakresie przekazać przedstawicielowi TU X.
Podkreślamy, że w ramach przedmiotowej umowy ubezpieczenia nie wszystkie zdarzenia wchodzą w zakres odpowiedzialności TU X, dlatego też niezbędnym jest ustalenie przyczyny powstania szkody.rnrnBiorąc pod uwagę, że zarówno poszkodowanym, jak i współwłaścicielem budynku, w którym usytuowany jest ubezpieczony lokal, jest ta sama osoba, przy braku współpracy ze skarżącym, jak i domniemanym sprawcą, możliwości TU X w zakresie ustalenia przyczyny powstania przedmiotowej szkody są bardzo ograniczone, a wręcz jest to niemożliwe. Kilkakrotnie wysyłane pisma (z potwierdzeniem odbioru) do lokatora z lokalu piętro wyżej, z prośbą o potwierdzenie spowodowania szkody wracały do TU X jako listy nieodebrane.rnrnW przypadku podania przyczyny powstania szkody, potwierdzonej przez osobę odpowiedzialną za jej powstanie – Centrum Likwidacji Szkód TU X dokona ponownego rozpatrzenia sprawy”.
W odpowiedzi na uzyskane wyjaśnienia, Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił się do prezesa TU X, z prośbą o ponowne przeprowadzenie analizy zgłoszonej przez skarżącego szkody i udzielenie dodatkowych wyjaśnień. W swoim piśmie Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił Towarzystwu uwagę na następujące kwestie: „Pragnie przypomnieć, że zgodnie z art. 26 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych (Dz.U. z dnia 16 lipca 2003 r.), Rzecznik Ubezpieczonych posiada uprawnienia do zwracania się do zakładów ubezpieczeń o udzielenie informacji lub wyjaśnień w sprawach skargowych. Powinnością zakładu ubezpieczeń, jest natomiast pisemne wskazanie okoliczności faktycznych i prawnych uzasadniających zajęte stanowisko (…).
Z dotychczas otrzymanej korespondencji wynika, że podstawą odmowy wypłaty odszkodowania jest nieustalenie przez poszkodowanego przyczyny zalania lokalu oraz niezidentyfikowanie osób odpowiedzialnych za szkodę. Urząd Rzecznika pragnie przypomnieć, że po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku zakład ubezpieczeń obowiązany jest do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności oraz zbadania okoliczności dotyczących wysokości szkody. Tego obowiązku, należącego do istoty działalności ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel nie może przerzucić na ubezpieczającego. Pamiętać bowiem należy, że działalność ubezpieczeniowa ma charakter profesjonalny, dlatego w ramach prowadzonej działalności zakład ubezpieczeń zobowiązany jest do dołożenia wszelkich starań w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego (przede wszystkim za pomocą dostępnych środków własnych) w tym do zebrania dokumentacji umożliwiającej ustalenie bezspornej wartości odszkodowania i jej wypłaty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia. W przeciwnym przypadku zakład ubezpieczeń naraża się na postawienie zarzutu nienależytego wykonania zawartej umowy ubezpieczenia. Powszechną praktyką stosowaną przez zakłady ubezpieczeń, w przypadku zaistnienia szkody zalaniowej, jest niezwłoczne dokonanie oględzin miejsca szkody, w trakcie których likwidator określa rozmiar szkody oraz wskazuje przyczynę jej powstania.
Zdaniem Rzecznika Ubezpieczonych stanowisko zajęte w niniejszej sprawie przez reprezentowany przez Pana prezesa zakład ubezpieczeń może okazać się trudne do obrony w razie zaistnienia sporu sądowego. Zgodnie bowiem z zasadą płynącą z art. 6 k.c., stanowiącą o rozkładzie ciężaru dowodu podmiotem, który podnosi fakt zajścia okoliczności wyłączającej odpowiedzialność za zgłoszone roszczenia odszkodowawcze jest zawsze ubezpieczyciel, ponieważ to on wywodzi z tego faktu skutki prawne”.rnrnPomimo kolejnej interwencji Rzecznika Ubezpieczonych, TU X nadal nie chciało zmienić swojego stanowiska w sprawie. Swoją odmowę argumentowało w następujący sposób: „Według ubezpieczającego, przyczyną powstania szkody w lokalu nr 3 było prawdopodobnie zalanie z lokalu nr 6, zajmowanego przez najemcę. Z uwagi na nieobecność najemcy w domu, przedstawiciel TU X nie miał możliwości ustalenia przyczyny powstania szkody, natomiast pisma zakładu ubezpieczeń kierowane do niego w tej sprawie pozostawały bez odpowiedzi. (…)
W sytuacji, gdy za powstanie szkody odpowiedzialnym byłby właściciel budynku (jednym ze współwłaścicieli jest poszkodowany) – brak byłoby odpowiedzialności TU X za zgłoszone roszczenia.
Z uwagi na fakt, że budynek nie posiada administracji, poszkodowany, jako współwłaściciel budynku, zobowiązany był do ustalenia, co było przyczyną wystąpienia przedmiotowej szkody i przekazania informacji w tym zakresie przedstawicielowi TU X.rnrnPonadto, zgodnie z § 17 ust. 3 pkt 3 i 6 Ogólnych warunków ubezpieczenia mieszkań – do obowiązków ubezpieczającego należy udowodnić fakt zaistnienia zdarzenia objętego odpowiedzialnością TU X oraz udzielić przedstawicielowi TU X pomocy w ustalaniu okoliczności powstania szkody”.rnrnW danym przypadku ubezpieczający nie dopełnił wyżej wymienionych obowiązków, co miało wpływ na wyjaśnienie okoliczności powstania szkody, a w związku z tym na ustalenie odpowiedzialności TU X.
W świetle powyższych wyjaśnień, zgodnie z § 17 ust. 5 OWU mieszkań, TU X „odmówiło wypłaty odszkodowania i bez uzyskania informacji odnośnie przyczyny zaistniałego zdarzenia nie znajdujemy podstaw do zmiany naszego stanowiska”.
Wobec powyższego, Rzecznik Ubezpieczonych wystosował kolejne pismo interwencyjne do prezesa TU X. Oto jego treść: „Rzecznik pragnie przypomnieć, że ogólne warunki ubezpieczeń należy zaliczyć do oświadczeń woli o charakterze kwalifikowanym, dla których ustawodawca ustanawia szczególny reżim prawny. Mechanizm ich działania wykracza poza reguły przyjęte dla aktów normatywnych, jak również w pewnym zakresie odbiega również od zasad określonych w art. 56 k.c. (czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, z zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów).
Ze stanowiska, jakie otrzymał Rzecznik wynika, że w dalszym ciągu reprezentowany przez Pana Prezesa zakład bezpieczeń nie przyjmuje odpowiedzialności za powstałą szkodę. Pragniemy zwrócić uwagę, że zapis § 17 ust. 3 pkt 3 OWU mieszkań może być uznany za sprzeczny z art. 3851 k.c., gdyż kształtuje prawa i obowiązki stron umowy w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając interesy ubezpieczającego i może stanowić niedozwolone postanowienie umowne, ponieważ przyznaje tylko TU X jako silniejszej stronie umowy ubezpieczenia możliwość swobodnej jej interpretacji prowadzącej do uchylenia się od spełnienia swego obowiązku. Ponadto wspomniany zapis może również pozostawać w sprzeczności z art. 3853 pkt 9 i 11 k.c., gdyż przyznaje TU X uprawnienia do dokonywania wiążącej interpretacji ogólnych warunków ubezpieczenia mieszkań oraz przyznaje tylko TU X jako silniejszej stronie umowy ubezpieczenia możliwość swobodnej jej interpretacji prowadzącej do uchylenia się od spełnienia swego obowiązku.
W ocenie Rzecznika nie można również wymagać, aby poszkodowany przedstawił dowody i wskazał sprawcę zalania, w sytuacji gdy profesjonalni przedstawiciele zakładu ubezpieczeń nie uznali za konieczne przeprowadzenia wyczerpujących ustaleń w tym zakresie.rnrnPoszkodowany zgłosił szkodę i na miarę swoich możliwości współpracował z TU X – udowodnił fakt wystąpienia szkody przez okazanie zniszczonego mienia przedstawicielowi zakładu ubezpieczeń, przekazał dokumenty niezbędne do likwidacji szkody, z wyjątkiem ustalenia przyczyny powstania szkody i sprawcy szkody – co jak wynika z istoty umowy ubezpieczenia – nie należy do obowiązków ubezpieczającego.
Urząd Rzecznika pragnie przypomnieć, że po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku zakład ubezpieczeń obowiązany jest do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności oraz zbadania okoliczności dotyczących szkody – tego obowiązku, należącego do istoty działalności ubezpieczeniowej ubezpieczyciel nie może przerzucić na ubezpieczającego”.
W rezultacie TU X uznało roszczenia poszkodowanego i wypłaciło stosowne odszkodowanie.
Rzecznik Ubezpieczonych uznał interwencję za pomyślnie zakończoną.
Krystyna Krawczyk, dyrektor Biura Rzecznika Ubezpieczonych